糖尿病網膜症とは

糖尿病網膜症は糖尿病腎症、糖尿病神経症とともに糖尿病の３大合併症の一つで、日本人の失明原因の第２位（最近になって緑内障が第１位となりました）を占めています。糖尿病になって１０年ほど経つと、いろいろなところの毛細血管が障害されてきます。この毛細血管の障害が糖尿病の３大合併症の主因となります。 眼の網膜（光を感じる神経でできた膜）にも無数の毛細血管があります。これらが血糖の高い状態が続くことによってその毛細血管が少しずつ障害されてつまってきたり、血管壁がもろくなって出血や浮腫を起こしたりします。血流が悪くなって網膜が酸素不足（虚血）や栄養不足になってくると網膜から悪さをする物質（血管内皮細胞増殖因子・VEGF）が出て未熟な血管（新生血管）が生えてきます。この新生血管はもろいため、大きな出血を起こし、出血を起こすと網膜の上に膜（増殖膜）が張ってきます。増殖膜が張ってくると網膜剥離の原因となってきます。糖尿病網膜症は１０数年かけてゆっくり起き、進行するまでは自覚症状が全くないため、視力低下してから受診するとかなり進行した状態になっている場合があります。そのため糖尿病の方は自覚症状がなくても定期的な眼底検査がとても大切です。

糖尿病網膜症の分類

糖尿病網膜症の進行の程度で分類すると大きく３種類に分けることができます。

単純糖尿病網膜症

糖尿病網膜症の初期の状態で、毛細血管の小さな血管瘤（血管のコブ）や点状やシミ状の出血が出現してきます。また血管から血液の成分が漏れ出て血液成分のかたまり（硬性白斑）が出現してきたりします。この段階では多くの場合まだ自覚症状がありません。

前増殖糖尿病網膜症

単純網膜症がもう少し進んできて、網膜の毛細血管が目づまりを起こしてきた状態です。網膜の虚血（血流が悪くなった状態）をしめす軟性白斑（網膜に綿の様な白い斑点ができます）が多数出現してきます。造影剤を用いた眼底検査（蛍光眼底撮影）を行うと毛細血管がつまっている状況が良くわかります。このままだと新生血管が生えてきて増殖性変化を起こしてきますので、レーザー治療が必要となります。この段階でも自覚症状はあまりない場合がほとんどです。この段階でちゃんとレーザー治療が行えると増殖糖尿病網膜症への進行はかなり抑えることが出来ます。

増殖糖尿病網膜症

網膜の血流が悪くなってくると（網膜虚血）、それを補おうとして新生血管という未熟な血管が網膜から生えてきます。新生血管は脆い血管ですので硝子体（卵の白身のようなものが眼につまっています）に出血を起こしたり、増殖膜を形成したり、時には網膜剥離を伴ってきます。この頃になってようやく自覚症状が出現してきます。急に視力が低下したり、赤黒い影が見えたり、視界の一部が見えなくなってきたりします。早急なレーザー治療が必要になりますが、レーザーは新たに新生血管を生えてくるのを抑えることが出来ても、一度出来てしまった新生血管を取り除くことは出来ません。 この段階になると手術が必要になる場合が多いですが、手術がうまくいっても視力回復が難しい場合があります。またこの段階になると血糖値にかかわらず網膜症は進行していきます。もちろん糖尿病のコントロールが悪ければより一層悪化しますので糖尿病のコントロールは必須です。

これら以外に糖尿病黄斑症と言って網膜の一番視力の出る場所（黄斑）に血液の水分が漏れ出てむくみ（黄斑浮腫）が出てきたり、硬性白斑(血液成分の塊)が黄斑に沈着したりして、急速に視力が下がってくることがあります。 これは単純網膜症の段階でも起きます。レーザーやVEGF阻害薬の硝子体注射を行ったり、硝子体手術を行ったりしますが治療してもなかなか治療効果が低く、一番視力の出るところが障害されますので急激に視力が下がってきます。糖尿病のコントロールの悪い方や高脂血症を伴っている方に起きやすいので注意が必要です。

糖尿病網膜症の治療

血糖値のコントロール

網膜症の進行のスピードを遅らすには、まずは糖尿病のコントロールが大前提です。いくら眼の治療をしても糖尿病のコントロールが悪いとそれ以上に網膜症は悪化していきます。逆に単純糖尿病網膜症であれば糖尿病のコントロールだけで眼底出血が改善することがあります。 網膜症の進行を抑制するにはどれぐらい血糖値をコントロールするべきかが一番知りたいことですが、１つの目安として、単純網膜症までの段階ならKumamoto Studyという研究ではHbA1Cが6.5%未満、空腹時血糖値が110mg/dL未満、食後2時間血糖値が180mg/dL未満だと網膜症の悪化が少ないとしております。 糖尿病のコントロールだけでなく、高脂血症や高血圧があれば悪化の要因になりますので、脂質や血圧のコントロールも大切です。 ただし糖尿病網膜症がある程度出てきた段階で急激に血糖コントロールをするとかえって、網膜症が悪化することもありますので、眼科医、内科医とよく相談しながらゆっくりと確実にコントロールしないといけません。

網膜光凝固術（レーザー治療）

多くの場合前増殖期以降に行います。通院にて数度に分けて行います。網膜に虚血性変化が出てきた段階で虚血網膜をレーザーにて一部焼きます。それによって新生血管の発生を予防したり、新生血管の勢いを抑えたりします。正常な網膜の一部を間引きすることによって他の網膜の機能を維持するのが目的になります。網膜症の悪化を少しでも抑えるのが目的で、網膜を正常にするためのものではありません。（視力改善を目的としたものではありません。）レーザーすることによって少し見にくさが増すことがありますが、将来の失明を予防するための大切な治療となります。

硝子体注射（抗VEGF薬・ステロイド薬）

糖尿病黄斑浮腫を起すと急速に視力低下を来たし視力も急に0.1前後になってきます。局所性浮腫だけなら血管漏出点を局所レーザーである程度治療をすることが出来ますが、びまん性浮腫（黄斑全体が広く腫れる状態）の場合レーザーだけでは治療が困難となります。最近この糖尿病黄斑浮腫に対して抗VEGF（ルセンティス・アイリーア）硝子体注射で治療することが出来るようになりました。この治療で大幅に黄斑浮腫を軽減し視力維持が出来るようになりました。人によってはステロイド薬（マキュエイド）を硝子体注射やテノン嚢内注射を行うことがあります。

硝子体手術

増殖性変化が強くなり、網膜光凝固術だけでは進行を抑えきれない例や、すでに硝子体出血、網膜剥離を伴っている症例が適応となってきます。 白目（強膜）に3か所穴をあけて、増殖膜や出血などを細かい器械を用いてできるだけ取り除く手術です。非常に難しい手術で複数回手術が必要な方もおられます。この段階になると出血や増殖膜をどれだけきれいに取り除けても網膜の機能が悪く、視力が出にくい方もいらっしゃいます。

糖尿病網膜症は日頃からの定期検査が大切で、早め早めの治療を行うことができれば、失明に至ることはめったにありません。見えているから大丈夫だと検診を怠るとかなり進行した状況になっていることがありますので注意が必要で